| a. Onderdeel A | ||
| H11 | Trekken tand of kies | € 42,98 |
| H16 | Trekken volgende tand of kies, in dezelfde zitting en hetzelfde kwadrant | € 32,09 |
| H21 | Kosten hechtmateriaal | € 5,92 |
| H26 | Hechten weke delen | € 63,04 |
| H50 | Terugzetten/terugplaatsen tand of kies, eerste element, exclusief wortelkanaalbehandeling | € 57,31 |
| H55 | Terugzetten/terugplaatsen tand of kies, buurelement, exclusief wortelkanaalbehandeling | € 17,19 |
| b. Onderdeel B | ||
| H90 | Voorbereiding praktijkruimte ten behoeve van chirurgische verrichtingen vallend onder onderdeel B | € 57,31 |
| H33 | Hemisectie of a molar | € 68,77 |
| H35 | Moeizaam trekken tand of kies, met mucoperiostale opklap | € 68,77 |
| H40 | Corrigeren van de vorm van de kaak, per kaak | € 51,58 |
| H41 | Verwijderen van het lipbandje of tongriempje | € 34,39 |
| H42 | Wortelpuntoperatie, per tandwortel, zonder afsluiting | € 68,77 |
| H43 | Wortelpuntoperatie, per tandwortel, met ante of retrograde afsluiting | € 91,70 |
| H44 | Primaire antrumsluiting | € 63,04 |
| H59 | Behandeling kaakbreuk, per kaak | € 80,24 |
| H60 | Marsupialisatie | € 80,24 |
| H65 | Primaire sluiting | € 154,74 |
| H70 | Lappige fibromen, Schlotterkamm, tubercorrectie e.d., enkelzijdig per kaak | € 80,24 |
| H75 | Lappige fibromen, Schlotterkamm, tubercorrectie e.d., dubbelzijdig per kaak | € 154,74 |
| H80 | Alveolotomie torus, vergelijkbare praeprothetische botcorrecties, enkelzijdig per kaak | € 108,89 |
| H85 | Alveolotomie torus, vergelijkbare praeprothetische botcorrecties, dubbelzijdig per kaak | € 183,40 |